复印病例申请单委托人怎么写

复印病例申请单委托人怎么写

复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)

江苏省肿瘤医院医教科：

现委托xxxx前往你科办理xxxx病历xxxxx(病案号：xxxx)

资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名：年月日

复印病历资料申请书

**肿瘤医院：

患者现(曾)在你院科治疗，住院号(病案号)，

现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：

1.门诊(急诊)病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单

5.化验单(检验报告)6.医学影像检查资料7.特殊检查(治疗)同意书8.手术同意书

9.手术及麻醉记录单10.病理报告11.护理记录12.出院记录

请予批准。

申请人：与患者关系：年月日

经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署)：

医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：年月日

医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

***医院医教科

年月日

请仔细阅读背面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

希望通过上面的内容您能对复印病例申请单委托人的相关的问题有更加深入的了解。如果您情况比较复杂，本网站也提供律师在线咨询服务，欢迎您进行法律咨询。