谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质-----兼谈限制竞争行为

一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障”（最高人民法院副院长李*光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。因为，保险公司要审查是否存在以下情形：1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，3、第65条规定，被保险人自杀的，4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。由以上几点可知，“核定”这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国**保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件不正当竞争的概念。不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。