投保人未如实告知保险公司可不可以拒赔

2013年3月8日，苏小姐以自己为被保险人与某保险公司签订了一份《康宁人生重大疾病保险》，确诊为恶性肿瘤等重大疾病的赔付保险金30万，年缴保费8000元。2014年7月21日，苏某被广东省人民医院诊断为“子宫癌”，并在该院进行子宫全切除术。出院后，苏某于2014年8月28日向保险公司提出理赔申请，认为“子宫癌”属于《康宁人生重大疾病保险》合同载明的重大疾病——恶性肿瘤，要求赔付重大疾病保险金30万。经保险公司调查得知，苏某在投保前有“高血压病史10年”，并多次到医院检查和治疗，但苏某在投保健康告知书上否认曾患有高血压等症状或疾病。保险公司认为苏某未履行如实告知义务，根据保险法和保险合同的约定，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任。为此，保险公司于2014年10月11日作出《理赔决定通知书》：“解除保险合同，不给付保险金，不退还保险费”。苏某则认为其有“高血压病史10年”是事实，但经过控制日常饮食和药物治疗，血压控制在正常范围内，不影响日常工作和生活，所以没有把该疾病放在心上，其属于过失不如实告知。其本次是被确诊为“子宫癌”，该疾病与“高血压病史10年”没有直接的因果关系，保险公司拒赔理由不成立。为此，苏某向法院起诉，要求保险公司赔付重大疾病保险金30万以及相应的诉讼费。

【分歧】

本案争议的焦点是：保险公司能否以投保人未尽如实告知义务为由拒赔保险金？存在两种观点：

第一种观点认为：投保人对于保险人的健康询问，没有如实告知被保险人曾有“高血压病史10年”，这足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率，保险人有权解除合同，不予赔付。

第二种观点认为：被保险人投保前有“高血压病史10年”，而本次被确诊的疾病是“子宫癌”，高血压不会导致子宫癌的必然发生，高血压与子宫癌没有直接的因果关系。因此，保险公司应该赔付苏某重大疾病保险金30万。

【评析】

笔者同意第二种观点，理由如下：

一、未如实告知被保险人患有“高血压病史10年”，保险人是否有权解除保险合同。

《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该条规定，保险人解除保险合同的前提条件是：投保人因“故意或者因重大过失”未履行告知义务，并且“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，保险人才有权解除合同。被保险人患有“高血压病史10年”，但经过控制日常饮食和药物治疗，这10年间对其工作和生活都没有造成不利的影响，投保人主张是过失未尽如实告知义务的，该解释理由是符合情理的。保险人主张被保险人高血压病史10年“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，应该由其承担举证责任。本案中，保险人以投保人未尽如实告知义务为由解除合同，理由牵强。

二、未如实告知的“高血压病史10年”与“子宫癌”没有直接的因果关系。

高血压的病因是多样的，与饮食习惯、吸烟喝酒、年龄、遗传等因素有关，经过控制饮食、戒酒戒烟和药物治疗，血压是可以控制到正常范围内的。子宫癌是恶性肿瘤的一种，其病因也是多样的，与性生活、年龄、妇科疾病、吸烟等因素有关，早期治疗以手术切除为主。可见，从医学上来说，高血压不会导致子宫癌的必然发生，高血压与子宫癌之间没有直接的因果关系。保险公司也没有提出证据证明被保险人的“高血压病史”与“子宫癌”之间的确存在直接的因果关系。《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第6规定：“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”。根据该条规定，保险人以未如实告知的没有直接因果关系的高血压病史为由拒赔，理由不成立。

综上所述：只有投保人故意或重大过失未如实告知病史，未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系，保险人才有权解除保险合同，才能拒赔。显然，本案中保险人作出“解除保险合同，不给付保险金，不退还保险费”的拒赔决定是不符合法律规定的。因此，保险人应当如实赔付被保险人重大疾病保险金。

责任编辑：仪