医疗损害赔偿案件中患者对病历真实性提出异议的,应如何处理

(一)在医疗损害赔偿纠纷案件的鉴定中，病历是关键证据。患者对病历资料及其他进行医疗鉴定所需材料的真实性、完整性提出异议的，应当在委托鉴定之前，组织双方当事人对病历材料进行质证。患者应当明确提出异议内容，并提供相应证据，医疗机构对患者一方提出的异议，负有答辩和解释的义务。人民法院根据当事人举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应当告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，方可委托进行医疗事故技术鉴定。

(二)医疗机构主张病历的涂改、添补部分并不影响病历实质内容的，应当对涂改、添补部分不影响病历实质内容承担举证责任。

(三)当确定病历存在瑕疵时，应当在委托鉴定时向鉴定部门和医学会说明病历的瑕疵之处，由医学会组织鉴定专家认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响：1。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据;2.如果有实质性影响，造成鉴定无法进行的，则应终止鉴定，此时如果是因为医疗机构过错造成瑕疵病历的，由医疗机构承担举证不能的后果。

(四)当确定病历材料存在瑕疵，医学会鉴定专家认定瑕疵病历对鉴定没有实质性影响，在瑕疵病历部分不作为鉴定依据的基础上仍可继续进行鉴定，但患者以病历有瑕疵为由拒不配合鉴定，导致鉴定无法进行的情形：

1、如果医疗机构明显违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，无需通过鉴定即可确定医疗机构应当承担侵权责任的，人民法院可以直接认定医疗机构的医疗行为具有过错，判决其承担侵权责任;

2、如果医疗机构没有明显违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，不经过鉴定不能确定医疗机构是否承担侵权责任的，此时没有鉴定结论，根据已有的证据，法院不能直接认定医疗机构的医疗行为具有过错，应当要求患者参加鉴定，并向其释明拒绝鉴定所可能承担的法律后果。如果患者本身成为唯一检材，该患者不配合对其本身进行鉴定，导致鉴定无法实施，而法院根据其他证据，无法对案件事实，即医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等事实做出判断时，可以根据证明妨碍理论，类推适用最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第75条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定，判决由拒绝配合鉴定的一方当事人承担不利的后果。

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