李某就诊山西某医院医疗过错分析

尊敬的各位专家，大家好：

现我将患者李某就诊于山西某医院的医疗损害事实陈述如下：

患者李某，女，37岁，因活动后气促半年余，加重1天而于2012年12月18日入住山西某医院心胸外科。现病史：患者半年前上2-3层楼后出现气促，休息后可缓解，无发热，胸痛，咳嗽，晕厥，黑朦等，1天前出现感冒后气促症状加重，平卧后加重，坐立后可缓解，伴胸闷，咳嗽，咳痰，痰为黄痰，量中，就诊于某总队医院，查心脏彩超示：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房，左室增大。心包积液;胸片显示;右下肺大片状密度增高影，遂就诊于山西大医院心胸外科。查：心脏彩超示;主动脉瓣二尖瓣增厚，主动脉瓣狭窄(重度)关闭不全(轻度)，左房扩大，二尖瓣关闭不全(轻度)，诊断：主动脉瓣狭窄(重度)，主动脉瓣关闭不全(轻度)，二尖瓣关闭不全，心功能III级，肺部感染。于2012年12月27日在全麻下行主动脉瓣置换术，术中经主动脉探查二尖瓣无明显改变，术后返回ICU，术后第四天即(2012年12月31日12时)突然意识丧失，心跳骤停，给予心外按压，气管插管，心电除颤，呼吸机辅助呼吸，药物治疗等后进行体外循环辅助，但不能脱机，遂置入主动脉球囊。于2012年12月31日0时09分宣布临床死亡。我方认为院方存在以下违反常规、规范之处：

第一、医方存在明显的漏诊情形，在患者存在明显心肌酶各项指标增高的情况，医方未作出正确诊断，以至于未意识到患者入院时即存在心肌炎的实际病情，从而给患者实施了心脏换瓣膜手术，是引起患者术后猝死的主要原因。(从医方病程当中可以看出，未有对患者该指标出现异常等任何描述，医方对患者入院前急诊科所做的这张化验单未予注意，直到手术后当天检查该指标时才发现该指标又有所增高。)

患者12月18日就诊山西某医院急诊科时，查肌红蛋白177.9ng/ml(正常14.3-65.8ng/ml),肌钙蛋白-I:1.45ng/ml(正常0-0.04ng/ml·)，后患者完善术前相关检查时，检查结果显示：肌酸激酶(正常26-140):299IU/L(12月19日)，肌酸肌酶同工酶(正常小于24)：32.1U/L(12月19日)乳酸脱氢酶(正常109-245)：338IU/L(12月19日)，血沉增快(正常小于15)72mm/h等，综上各项检查指标已提示患者有明显的心肌损害表现，然而，院方却未意识到，在此后的长达10天的时间里，非但未给患者进行心肌保护治疗，也再未对患者心肌酶进行相关监测，而且在患者10天后即草率行使了心脏换瓣膜手术，以至于引发了患者术后猝死的严重后果。患者死后进行的尸检病理结果显示患者生前即存在心肌炎，该证据是无可推翻的铁证，医方存在明显过错。按照诊疗常规，心肌炎的治疗原则：卧床休息，抗病毒治疗，抗心律失常治疗，保护心肌疗法，如ATP，辅酶A，细胞色素C，能量合剂，果糖，大剂量维生素C等。然而，医方在12月28日入院到手术日12月27日之间却未能行使上述治疗。更为不可思议的是，在原本患有心肌炎的情况下径行手术，严重违反手术禁忌。

医学依据：

人卫出版社出版的《内科学》教材中关于心肌炎的描述当中指出“心肌炎时，血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶增高，血沉加快等有助于诊断”。本例患者具有上感后3周内出现心脏表现，同时存在心肌损害参考指标及心电图异常情况，按照1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准，已完全符合心肌炎诊断标准。

其后写道：心肌炎病程中血清心肌肌钙蛋白、CK-MB明显增高。

第二、患者入院时在急诊科查证心肌酶存在异常时，医方也未请求心内科进行会诊，从而遗漏患者重要病情。

第三、医方未行基本心导管检查，未客观评估狭窄程度。

医学依据：《内科学》第315页指出：考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查，左心室、主动脉收缩压差判断狭窄程度，平均压差大于50mmhg，或峰压差大于70mmhg为重度狭窄。医方进行的彩超检查不具客观性。

第四、医方给予患者主动脉瓣置换术手术治疗，缺乏手术指征。

医方入院诊断“重度主动脉瓣膜狭窄”缺乏客观依据，从心脏彩超提示，瓣膜1cm，系中度狭窄，而并非重度。患者此次就诊所存在的临床症状是否完全系主动脉瓣狭窄所引发?

在未行开胸手术前，医方诊断重度，有何依据可在?当然，其手术记录当中关于瓣膜面积记载的真实性也无法考证，但有一点事实可以肯定，医方为掩盖诊疗过失，夸大患者病情的情形可见一斑。故其篡改病历的情形是客观存在。

医学依据：《内科学》第316页指出“主动脉瓣狭窄的手术指征包括：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴有进行性心脏增大和明显左心室功能不全，也应手术”

第五、患者在入院时右肺存在明显的炎症病变，加上心功能比正常人要弱，然而，医方没能进行有力的抗感染治疗，控制肺部炎症，而仅使用一种抗生素应对，存在过错。同时，医方在患者术前也没能再次行胸片检查，即草率手术。结果是患者术后当天胸片检查示：双肺感染可能，双侧胸腔积液可能，心影饱满，可见患者再入院治疗后肺部感染没有明显的好转，反而加重，该过错与患者突发猝死也存在一定的因果关系。

第六、按照诊疗常规，主动脉瓣手术的必需检查项目系冠脉造影，医方草率手术，未进行该项检查来了解心脏冠脉及侧枝情况。

患者代理人：李-海

2013年7月3日