仲裁反请求书范例是怎样的

反请求人：________市________商场，________市________区________大街_______号;

法定代表人：张_________，总经理。

被反请求人：________市________服装厂，_______市_______区_______街______号;

法定代表人：曾__________，厂长。

反请求请求:

一、要求裁定被反请求人赔偿因其不按期交货和货物质量不符合合同规定而给我商场造成的经济损失30万元。

二、仲裁费用由被反请求人负担。

事实与理由:

我商场与_______市_______服装厂于2003年2月在本市签订订购男毛涤西装500套，款式按_____式制作。女毛涤西装300套，款式按______式制作。交货日期为2003年10月31日。签约之日，我方已付定金5万元，其余货款10万元约定于全部货物交齐后一次付清。合同规定，如对方延误交货时间或产品质量发生问题，则根据给我方造成的损失情况，经有关部门作出鉴定意见，根据鉴定意见，降低货价数额付给服装厂。在合同执行过程中，_______市______服装厂对女西装300套按期交货，但存在较严重的质量问题，现已经本市技术监督局作出质量鉴定。而男西装则延误一个月交货，错过了最佳销售季节。因此，我商场未能付给该服装厂所余货款。现______市_________服装厂依据合同中仲裁条款向贵仲裁委员会提出申请，而我商场亦依法对______市_______服装厂提出反请求。一是我商场预定的300套女式西装因严重质量问题(详见我市技术监督局的鉴定意见);二是500套男西装迟延交货一个月，均给我商场造成了一定的经济损失。目前仍积压该西装近100套。请求仲裁委员会依法裁决被反请求人承担给我们造成的经济损失。

此致

_______仲裁委员会

附：1.反请求状副本一份。

2.我商场经济损失明细表一张。

反请求人：_____市______商场

法定代表人：张_____________

________年______月_______日