当事人姓名，性别，年龄，
身份证号，车辆牌号，
联系电话，现住址或单位，
于年月日时在发生
交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人(签名或捺指印)：xxx
年月日
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