设置医疗机构申请书

1、被申请机关：指受理申请的卫生行政部门。

2、设置单位(人)：指医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。

3、地址：指设置单位(人)所在的地址，个人填写家庭地址。

4、类别：根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。

5、名称：根据《上海市医疗机构冠名管理规定》，拟定医疗机构名称。

6、选址：设置医疗机构的所在地详细地址。

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：(只能填一个)。

a、全民b、集体c、私人d、中外合资合作e、其他

8、床位(牙椅)：填写拟建床位数，口腔专业医疗机构填写拟设牙椅数。

9、服务对象：从下列项目中选择相应服务对象填报：(只能填一个)。

a、社会b、内部c、境外人员d、社会+境外人员