发布医疗广告申请书

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(盖章)法定代表人

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电话

广告代

理公司

(盖章)法定代表人

地址电话

发布媒介

(仅限一种)发布日期、

次数

广告制作

文稿、画

面稿和声

像带(本页不够可另附页)

工商行政

管理部门

审批意见

(盖章)年月日

广告发布

批准文号()医疗广审(文、声、像)号

办理广告发布手续，应向工商行政管理部门提交下列材料：

1、省卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件;省外广告主提交所在省、自治区、直辖市卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件。

2、填写《发布医疗广告申请书》一式两份，并提交广告制作文稿、画面稿或声像带。非制作稿不予受理。

3、报送审批的“医疗广告内容”仅限于：医疗机构名称及服务商标，诊疗科目，诊疗方法，从业医师姓名及其技术职称，诊疗时间，诊

疗地点和通信方式，医疗广告证明文号及有效期截止日。超出此内容，不予受理。

4、其它有关证明文件。