工伤待遇仲裁申请书怎么写

工伤待遇仲裁申请书怎么写

申请人：王某，男，汉族，1986年XX月XX日出生，住址四川省XXXXX。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李XX。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用XX元，停工留薪期工资XX元，一次性伤残补助金XX元，医疗补助金和伤残就业补助金XX元，总计XX元。

事实与理由：

2007年XX月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。2007年XX月XX日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，2007年XX月XX日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤。2008年XX月XX日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月XX元共XX元。根据规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市2007年度职工月平均工资为XX元【巴中市2007年在岗职工年平均工资为XX元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为XX元。

同时，被申请人还应支付交通费用XX元。以及停工留薪期12个月工资XX元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

申请人：

年月日

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