申请人:
与患者关系:
法定代表人:
职务:
地址:
电话:
患者于年月日至年月日在医院治疗,经鉴定,定为医疗事故,责任程度。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字:
年月日
备注:此申请书由医患双方各填一份。
附件:******
本文由在线律师咨询网发布,不代表法律援助中心网立场,转载联系作者并注明出处:https://www.flyzzx.com/
Copyright © 2020-2023 合肥互推网络传媒有限公司 版权所有 网站备案号:皖ICP备2022006053号-11
热线电话
12348
上班时间
周一到周五
微信号
weixin