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职工工伤认定申请书范本

作者:律师咨询小编 发布时间: 点击:

职工工伤认定申请书范本

申请人:

受伤害职工:

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系人:

联系电话:

法律文书送达地址:

填表日期:年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名:

性别:

出生年月:

身份证号码:

联系电话:

家庭住址:

邮政编码:

工作单位:

邮政编码:

法定代表人:

联系电话:

单位地址:

职业、工种或工作岗位:

参加工作:

时间:

申请工伤或视同工伤:

事故时间:

诊断时间:

伤害部位或疾病名称:

接触职业病危害时间:

接触职业病危害岗位:

职业病名称:

受伤害经过简述(可附页):

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见:

本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字:

年月日

用人单位意见:

法定代表人签字:

印章

年月日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

印章

年月日

通过上文的详细介绍,我们知道,工伤的认定申请关系关系到工伤的鉴定,因此,工伤认定申请表是很重要的。如果您情况比较复杂,本网站也提供律师在线咨询服务,欢迎您进行法律咨询。

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