行政复议申请书范本是怎样的

申请人：天津市XXX纸箱厂

法定代表人：XXX

地址：天津市XX路XX号

联系电话：022-XXXXXXX

委托代理人：王XX联系电话：

被申请人：天津市XX区质量技术监督局

法定代表人：XXX

地址：天津市XX路XX号

申请人不服被申请人2009年12月5日作出的(X)质技监罚字[2009]第11号行政处罚决定，现申请复议。

申请请求：撤销被申请人作出的(X)质技监督罚字[2009]第11号行政处罚决定。

事实和理由：

2009年12月6日XX市质量技术监督局以我厂生产假冒他人厂名厂址的包装箱为由，向我厂发出(X)质技监罚字[2009]第11号行政处罚决定(见附件1)，我们认为该处罚决定认定事实不清：⑴我厂是专门生产纸包装箱的企业，可依法接受他人委托加工生产纸包装箱;⑵我厂与XX厂有纸包装箱加工合同(见附件2)，该合同符合法律规定，我们是按合同约定生产;⑶我们没有义务深入调查委托人委托行为以外的业务活动。我们不知委托人有其他合法或违法行为。XX市质量技术监督局不对上述情况进行深入调查，不听我们辩解，却处罚我们，给我们造成很大影响。我们认为我厂不存在为他人制假售假提供生产技术的情况，XX市质量技术监督局对我厂处罚事实认定不清，适用法律错误。因此，我们请求你局依据《行政复议法》的规定，撤销XX市质量技术监督局作出的(X)质技监罚字[2009]第11号行政处罚决定。

申请人：XXX有限责任公司(盖章)

二00九年十二月十七日

附件：

1.行政复议申请书副本一份。

2.XXX有限责任公司法人营业执照复印件二份。

9.XXX有限责任公司法人身份证复印件二份。

4.证据目录清单及相关证据二份