医疗纠纷调解患方申请书

一、医疗纠纷调解患方申请书

医疗纠纷调解申请书(患方)

(一)医方当事人基本情况

医方当事人单位名称：xx地址：xxx

法定代表人姓名：xx职务：xx电话：xxx

委托代理人姓名：xx职务：xx电话：xxx

1、申请调解的纠纷事实

2、申请调解的争议要点及理由

3、申请调解的赔偿金额

特申请xxx地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日

二、医疗纠纷调解的程序

1、发生医疗纠纷后，作为患方当事人应首先依法向医方申请复印客观病历(门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料)。

2、由患者或其家属提供一份详尽的自述材料，对患者就诊情况和其认为院方诊疗行为存在的过错予以说明。

3、患者或其家属携带本人身份证到**达公司免费咨询。经过咨询若发现病案中存在疑问，即可申请进行“医疗技术咨询初步分析”。

4、当初步分析结果基本确定医方存在医疗问题时，当事人便可申请进入医疗技术咨询细化分析程序，由公司出具《医疗技术咨询细化分析意见书》;如果初评结果确定医方无过错，公司将不再建议您申请进行细化分析。细化分析将由不少于3位的相关专科主任医师级临床医学专家多角度综合性地对医疗争议焦点进行翔实分析，然后聘请与案例相关科室的专家组织听(论)证会，最终得出结论。如果细化分析结论认为医方无责，将全额退还细化分析费用。

5、当细化分析认定医方存在问题有相应责任时，公司即可接受您的委托进入纠纷调解程序。公司自受委托之日起，将依据委托调解协议中约定的索赔金额及调解完成期限履行合同。如果调解失败，公司实行一站式服务，免费代理当事人向人民法院提起诉讼，直到案件了结为止。

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