意外伤害保险索赔申请书的填写内容有哪些

意外伤害保险索赔申请书的填写内容有哪些

意外伤害保险理赔申请书

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明：

申请人签字：

投保单位签章： 

年 月 日

年 月 日

以上就是在线律师咨询网小编为大家整理的相关资料。综上所述，我们可以了解到，意外保险中，保险金额同时也是保险人给付保险金的最高限额，保险人在给付每一次笔死亡保险金不应该超过该保险人的保险金额。如还有其他疑问，欢迎在线咨询。