工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的

工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的

工伤劳动能力鉴定申请表

市( 区县)( 年)劳鉴第 号

申请鉴定人员信息姓名： 性别: 年龄：近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型：1、居民身份证□ 2、其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编：□□□□□□

认定工伤决定书编号：

工伤证号：

受伤害部位或职业病名称：

用人单位信息单位名称：

联系地址：

邮编：□□□□□□

联系人： 联系电话：(手机) (固话)

申报事项确认申请鉴定原因：

1、工伤评残□

2、延长停工留薪期确认□

3、配置辅助器具确认□

4、其它□申请鉴定类型：1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□ 4、委托鉴定□

申请主体：1、用人单位□ 2、工伤职工或其近亲属□ 3、社会保险经办机构□

诊治医疗机构：

1、受伤及诊治过程简述：

2、目前状况：

注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表；

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件；

(三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

(五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

以上就是在线律师咨询网小编为您总结的关于“工伤劳动能力鉴定申请表”的相关法律知识。通过上文我们可知：在工伤劳动能力鉴定申请表中一定要包括您的身份信息，认定工伤决定书编号、工伤证号、受伤害部位或职业病名称、用人单位信息单位名称、联系地址、申报事项确认申请鉴定原因等相关信息。

希望以上内容可以帮助到您。如果您还有任何疑问，欢迎在在线律师咨询网进行在线律师咨询，我们会针对您的问题及时解答。