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工伤赔偿申请表

作者:律师咨询小编 发布时间: 点击:

工伤赔偿申请书范文:

申请人:陈某,男/女,汉族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申请人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人:有无都可

请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.

事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人:XXX

二OOX年XX月XX日

工伤赔偿申请书范文:

申请人:某某性别:×年龄:××岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:123456789被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田-莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某

某年某月某日

以上就是小编为大家解答的关于工伤赔偿申请表的相关内容,相信大家已经清楚了解了。总结一下,我们应该根据相关的法律法规和当地部门的规定,维护自己的权益。再者,如果您还有其他疑问,都可以到在线律师咨询网咨询,我们专业的律师团队都会详细为您解答。

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