未履行必要勘验义务 保险公司应承担理赔责任

【案情】

被保险人文某于2003年9月9日向某保险公司投保人身意外伤害综合保险，约定保险金额为30000元，在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，按意外伤害保险金额给付死亡保险金。2004年6月，文某在打篮球过程中，突然倒地，经抢救无效死亡，初步推断为“猝死”，但未进行病理学解剖，查明死因。文某家属凭保险单据及相关证明材料要求被告理赔，保险公司下达拒赔（解除合同）通知书，告知“属疾病死亡”，予以拒赔。文某家属不服，于2005年11月诉至法院要求按合同支付保险金。

【分歧】

一种意见认为文某的死亡原因经医疗单位证实为“猝死”，“猝死”是指外表似乎健康的人突然发生的非暴力死亡。多因体内潜在的进行性疾病在某些外因的作用下突然发生而造成，有时也可在没有外因的情况下死去，不属于意外伤害，不符合保险合同约定的保险范围，应驳回原告的诉讼请求。

另一种意见认为，文某是突然死亡，医方初步推断为“猝死”，但未进行病理学解剖，查明确切死因，因其是在从事激烈的对抗性体育运动中死亡，在查明确切死因之前不能排除系意外伤害的可能，而被告保险公司仅仅依据医方初步推断结论，放弃必要的勘验义务，作出的拒赔行为存在瑕疵，在文某死亡原因无法查明的情况下（文某尸体已被火化）拒赔行为不能成立，应当向文某家属支付合同约定保险金。

【评析】

本案处理的关键在于举证责任的分配及证据的审核认定。

一、关于举证责任分配问题。

民事诉讼法规定，当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明。本案是理赔遭到拒绝后提起诉讼的保险合同纠纷，保险合同纠纷不属于最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定的适应举证责任倒致的八类侵权之诉，如何分配双方当事人的举证责任，对案件的审理有决定性的影响。上述规定第七条规定，“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人的举证能力等因素确定举证责任的承担。”就本案来说，被告作出了拒赔行为，原告不服拒赔行为，向法院提起诉讼，如何确定双方的举证责任，可以依据第七条的规定综合多方因素确定举证责任的承担。被告作出拒赔行为是依据一定的事实作出的，如果事实成立，则拒赔行为成立，如果事实不能成立，则应当向原告支付约定保险金。在诉讼过程中，被告应当向法庭提供相关证据材料证明其作出拒赔行为有事实依据、符合法律规定和合同的约定，这就是诉讼中被告应当承担的举证责任。原告承担的举证责任是保险合同关系的成立、保险事故的发生及与被保险人身份关系等证据材料。

二、关于证据的审核认定问题

双方当事人分歧在于：1、医院出具的死亡证明书的结论是“猝死”，该结论是通过推断得出，未查明真正死因，该结论是否可以作为定案依据。2、“猝死”是否一定属于疾病死亡。对第一个分歧原告认为该结论诊断依据是“死后推断”，并没有进行相关的病理性解剖，以查明其死亡原因，在引起的疾病或情况栏中也说明“无”，而被告提供的《大辞海（法学卷）》关于“猝死”的概念中也说明了猝死存在多种情况，且说明“对未查明死因的猝死，应及时进行尸体检验”。原告也及时向被告进行报告，要求进行尸体检验，在被告放弃权利情况下，不能作为定案依据。被告则认为该证明是医院出具，具有真实性和科学性，不须再进行检验，可以作为定案依据。对第二个分歧，原告认为“猝死”不等同于疾病死亡，因为导致“猝死”的原因，有多种可能性，具有潜伏疾病影响因素，也有外力影响因素，易被怀疑为暴力死亡。被告则认为“猝死”系疾病死亡，这是一种公认的事实。针对这两个重大分歧，双方都提供了证据加以证明。