董某患重大疾病,投保后保险条款不予理赔引争议如何处理

[案情简介]

原告董某被医院诊断患上了“急性坏死性胰腺炎”，该疾病本是保险合同约定的重大疾病之一，但保险公司却解释说：根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准，为“急性坏死性胰腺炎，需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到保险条款中的给付条件，故不予赔付重大疾病保险金。董某遂将保险公司告上法院。

[法律解读]

重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。为准确理解重大疾病保险，先弄清楚何为疾病、何为重大疾病显得尤为必要。

重大疾病保险的范围可以分为三个方面：

一是规定保险公司必须承担保险责任的疾病，明确了凡以“重大疾病保险”命名且保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的保险产品的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病，对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。

二是保险公司可以自行选择是否承保的疾病，除上述6种疾病外，还有保险公司可以自行选择是否列入保险责任范围的疾病，比如多个肢体缺失、深度昏迷、严重脑损伤、双目失明、语言能力丧失等，但只要保险公司选择承保这些疾病，就应当采用《使用规范》中对这些疾病的定义和描述名称。

三是保险公司可以自行增加承保疾病范围，要求是不得违背医学原理和常识。

2007年8月以后，各个保险公司的重大疾病保险产品会有统一的一面也会有不同的一面，虽然都是重大疾病保险，也许它们承保的范围会有不同，消费者应当根据自身实际情况选择不同的产品。